Paveldimas krūties vėžys: kaip jis gydomas ir nuo ko priklauso gydymo taktika?

Nors dažniausiai krūties vėžiu susergama atsitiktinai, šią ligą galima ir paveldėti. Tam, kad krūties vėžys būtų gydomas ir stebimas efektyviausiai, labai svarbu žinoti apie šeimoje esamus ar buvusius onkologinius susirgimus. Čia labai svarbūs genetiniai tyrimai. Jie leidžia ne tik nustatyti riziką susirgti vėžiu, bet ir padeda parinkti geriausią gydymo taktiką.

Pasaulinės medikamentinio gydymo naujienos

Anot Nacionalinio vėžio instituto (NVI) gydytojos onkologės chemoterapeutės Monikos Drobnienės, atsitiktiniai krūties vėžio susirgimai sudaro apie 70–75 proc. atvejų. Paveldimi krūties vėžiai, nulemti dažniausių su krūties vėžiu susijusių genų pokyčių, (pvz., BRCA1/2, PALB2, CHEK2 genų mutacijų) sudaro apie 5–10 proc. atvejų. Šeiminio vėžio atvejai (paveldimų kitų genų mutacijų ar veiksnių šeimoje, ne dažniausių su krūties vėžiu susijusių genų mutacijų buvimo sukelti navikai) sudaro apie 15–20 proc. atvejų. Todėl labai svarbu žinoti apie onkologinius susirgimus šeimoje. Tai leidžia įtarti galimai paveldimus genų pakitimus ir parinkti optimaliausią individualizuotą tyrimų, gydymo, stebėjimo taktiką. Labai svarbu paminėti, kad paveldimas ne pats vėžys, bet genų pokyčiai, didinantys riziką susirgti tam tikru vėžiu.

„Paveldėtas ar šeiminis krūties vėžys, nulemtas tam tikrų genų mutacijų, gali būti gydomas skirtingai. Trejopai neigiamas krūties vėžys, nepasižymintis estrogenų, progesterono ir HER2 receptorių raiška, arba esant nustatytų BRCA genų mutacijų, gydomas įvairių chemopreparatų kombinacijų schemomis. Dažnai skiriamos platinos ir taksanų bei antraciklinų ir alkilinančių chemopreparatų gydymo schemos. Kalbant apie ankstyvą arba tik lokaliai išplitusį trejopai neigiamą krūties vėžį, esant didelei atsinaujinimo ir metastazavimo rizikai, ir šio vėžio gydymą, labai svarbios pasaulinės medikamentinio gydymo naujienos yra imunoterapinių vaistų kombinacijos su chemoterapija prieš operaciją; ir gydymo imunoterapija tęsimas po priešoperacinio medikamentinio gydymo ir operacijos. Priešoperaciniu medikamentiniu gydymu siekiama padidinti atsaką į gydymą ir pailginti pacienčių išgyvenamumą. Kai prieš operaciją skiriamais medikamentais pavyksta sunaikinti navikines ląsteles, pacienčių išgyvenamumas yra geresnis. Taip pat turime duomenų apie imunoterapijos naudą ilginant pacienčių išgyvenamumą metastazavusio trejopai neigiamo krūties vėžio atvejais. Tačiau tuomet svarbu nustatyti papildomų molekulinių žymenų navike (PD-L1 receptorių), siekiant įvertinti galimą imunoterapijos naudą, skiriant kartu su chemoterapija“, – pasaulines naujienas pristato M. Drobnienė.

Pasak gydytojos M. Drobnienės, atsitiktiniai krūties vėžio susirgimai sudaro apie 70–75 proc. atvejų, o paveldimi, nulemti genų pokyčių – apie 5–10 proc. atvejų. Edmundo Paukštės nuotr.

Anot gydytojos, suaugusių pacientų, sergančių germinacinių BRCA1/2 mutacijų turinčiu HER2 neigiamu didelės rizikos ankstyvuoju krūties vėžiu, po taikytos neoadjuvantinės arba adjuvantinės chemoterapijos, adjuvantiniam gydymui, monoterapijai, gali būti skiriama taikinių terapija PARP inhibitoriais siekiant sumažinti ligos atsinaujinimo riziką, jei nepavyko anksčiau skirtais medikamentais visiškai sunaikinti vėžinių ląstelių.

„Taip pat taikinių terapija PARP inhibitoriais gali būti skiriama gydyti pacientus, sergančius išplitusiu, metastazavusiu HER2 neigiamu krūties vėžiu, turinčiu germinacinių BRCA1/2 mutacijų. Šio vaistinio preparato skiriama po ankstesnio gydymo antraciklinu ir taksanu (neo)adjuvantinėmis sąlygomis arba esant metastatinei ligai, išskyrus atvejį, kai pastarasis gydymas netiko. Hormonų receptoriams (HR) teigiamam krūties vėžiui gydyti šio vaistinio preparato skiriama tik jeigu liga progresavo ankstesnio endokrininio gydymo metu ar po jo, arba jeigu toks gydymas netinka. Deja, Lietuvoje nei imunoterapija, nei taikinių terapija PARP slopikliais nėra kompensuojama“, – aiškina M. Drobnienė.

Be abejo, paveldimų genų mutacijų sukelti vėžiai gali būti ne tik trejopai neigiami, jie gali pasižymėti ir kitomis savybėmis, pavyzdžiui, hormonų ir (ar) HER2 receptorių raiška, tuomet jie gydomi vadovaujantis kitokiais standartais ir skiriant kitokius medikamentus. Naviko savybės, ligos išplitimas, pacientų būklė visuomet svarstomi daugiadalykėje komandoje, dalyvaujant chirurgui, onkologui chemoterapeutui, radioterapeutui, patologui, genetikui, čia rekomenduojama individualizuota gydymo bei stebėjimo taktika. Be abejo, pacientai savo onkologinės ligos ypatybes bei gydymo variantus visuomet turėtų aptarti ir su gydančiu gydytoju.

Medikė pabrėžia, kad kaip ir visų onkologinių ligų atvejais, paveldėto krūties vėžio gydymo sėkmė priklauso nuo to, kaip anksti nustatyta liga, nuo organizmo savybių, navikinių ląstelių jautrumo medikamentams. „Deja, negalime iš anksto numatyti gydymo efektyvumo. Todėl esant ankstyvam ar lokaliai išplitusiam krūties vėžiui skiriant neoadjuvantinę, priešoperacinę medikamentinę terapiją ir vertinant atsaką į gydymą galima detaliau įvertinti prognozę. Šiuo metu, net ir esant labai geram atsakui į gydymą, negalime teigti, kad metastazavęs, išplitęs vėžys yra išgydomas. Pagrindiniai išplitusios onkologinės ligos tikslai yra ligos sukeltų simptomų sumažinimas ir išgyvenamumo pailginimas“, – reziumuoja M. Drobnienė.

Pasaulinės naujienos dėl krūties vėžį paveldėjusių pacienčių stebėsenos

Iki šiol moterims, kurių giminėje buvo ar yra krūties vėžio atvejų, ir kurios turi genus, didinančius riziką susirgti krūties vėžiu, buvo rekomenduojama tikrintis pagal specialų grafiką – atlikti radiologinius tyrimus arba profilaktinę mastektomiją. 18-oje Sankt Galeno krūties vėžio konferencijoje dalyvavusi NVI gydytoja chirurgė Algė Leveckytė sako, kad pasaulinio lygio ekspertai linksta prie aktyvaus tokių pacienčių stebėjimo schemų.

„Pacientėms atlikti profilaktines mastektomijas siūlytų tik 66 proc. pasaulinio lygio krūties vėžio specialistų, likę ekspertai rinktųsi aktyvias pacienčių stebėjimo schemas“, – komentuoja naujas tendencijas chirurgė A. Leveckytė. Edmundo Paukštės nuotr.

„Pacientėms, kurioms nustatyta didesnė paveldimo krūties vėžio rizika, Lietuvoje parengtos specialios aktyvaus stebėjimo schemos. Jos apima visus krūtų radiologinius tyrimus – krūtų limfmazgių echoskopiją, mamogramą, krūtų magnetinio rezonanso tyrimą. Galima pasidžiaugti, kad mūsų šalis yra viena iš nedaugelio, kurioje BRCA 1 ar BRCA 2 geno mutaciją turinčioms moterims krūtų magnetinio rezonanso tyrimas yra kompensuojamas valstybės lėšomis“, – sako A. Leveckytė. Anot gydytojos, prie to linksta ir kitos šalys – mažėja pasaulinio lygio ekspertų, kurie siūlo profilaktiškai atlikti mastektomijas.

„Anksčiau buvo dažniau siūloma atlikti profilaktines mastektomijas. Dabar vis labiau rekomenduojamos aktyvaus stebėjimo schemos. Dalyvavau 18-oje tarptautinėje Sankt Galeno krūties vėžio konferencijoje. Pacientėms, turinčioms BRCA 1 ar BRCA 2 geno mutaciją atlikti profilaktines mastektomijas siūlytų tik 66 proc. pasaulinio lygio krūties vėžio specialistų. Likę ekspertai rinktųsi aktyvias pacienčių stebėjimo schemas. Jei pacientei nustatyta BRCA 2 geno mutacija ar moteris yra po menopauzės, rekomendacijų schemos yra dar konservatyvesnės. Kai pacientėms rekomenduojama profilaktinė mastektomija su krūtų rekonstrukcija, labai svarbu įvertinti faktą, kad išsaugant odą ir spenelį, 100 proc. nėra pašalinama vėžio tikimybė. Visos operacijos turi savo riziką ir komplikacijas. Atliekant krūtų rekonstrukciją implantais, organizmas juos gali atmesti, gali išsivystyti infekcija. Todėl gali tekti jį pašalinti. Taigi, vis daugiau pacienčių pageidauja stebėjimo schemos. Rekonstrukcijas dažniausiai renkasi jaunesnės ar nerimą jaučiančios pacientės“, – naujienas pristato gydytoja chirurgė.

Ar genetinė rizika būdinga visų lokalizacijų vėžiams?

Lietuvoje genetiniai tyrimai nemokamai atliekami pagal Sveikatos apsaugos ministerijos nustatytas indikacijas. Anot NVI gydytojos genetikės Natalijos Kapitanovos, viena dažnų indikacijų – jaunas paciento amžius. „Jei moteriai iki 50 metų nustatomas krūties, gimdos kūno vėžys, vyrui iki 50 metų nustatomas prostatos vėžys, abiejų lyčių pacientams diagnozuojamas storosios žarnos vėžys – visada galima atlikti genetinius tyrimus. Gydytojai patologai dažnai padeda nuspręsti, ar genetiniai tyrimai reikalingi. Pateikdami histologinius atsakymus, gydytojai patologai dažnai pakomentuoja, kad įtariamas onkosindromas ir reikalinga gydytojo genetiko konsultacija. Taip pat svarbus vėžio tipas. Esant trigubai neigiamam krūties vėžio atvejui, medulinei krūties karcinomai, reikalingi genetiniai tyrimai“, – pasakoja N. Kapitanova.

Gydytojos genetikės N. Kapitanovos teigimu, turint genetinį atsakymą, pacientui atsiveria didesnės gydymo galimybės. Ievos Motiejūnaitės nuotr.

Medikė atkreipia dėmesį, kad genetiniai tyrimai gali būti atliekami ne tik onkologinės ligos rizikai nustatyti. „Jei pacientui nustatome genetinį pokytį, gydymo planas gali smarkiai pasikeisti – pradedant operacijos apimtimi, priešvėžinio medikamentinio gydymo parinkimu ir baigiant paciento stebėsena. Pacientui sudaromas intensyvios priežiūros planas, gali būti rekomenduojamos profilaktinės operacijos. Kalbant apie išplitusio vėžio atvejus, turint genetinį atsakymą, pacientui atsiveria didesnės gydymo galimybės. NVI vykdo daug projektų su kolegomis iš užsienio ir dažnai gydytojams, ypač – chemoterapeutams, labai svarbu žinoti, koks yra paciento genetinis atsakymas. Tuomet įvertinama, ar pacientą galima įtraukti į mokslinį tyrimą“, – kur dar pasitarnauja genetiniai tyrimai apibendrina medikė.

Mano artimasis galėjo paveldėti vėžį: kaip įveikti neigiamas emocijas?

Kaip reaguoja pacientai, suprantantys, kad jų artimieji gali paveldėti onkologinę ligą? Anot NVI psichologės Gertrūdos Klimavičiūtės, jeigu žmogus iki ligos buvo linkęs į nerimastingumą, depresiją, jam sunkiau įveikti stresą, išgirdus diagnozę šie simptomai gali tik intensyvėti. Taigi ir paciento emocinės reakcijos dėl artimųjų galimybės paveldėti vėžio genus priklauso nuo asmenybės bruožų.

„Vieni žmonės tikrai nerimauja dėl to, kad artimieji gali paveldėti vėžį. Tas nerimas pasireiškia noru pasirūpinti arba tiksliau – priversti artimuosius susirūpinti savo sveikata, kad išvengtų onkologinės diagnozės. Ši grupė pacientų ir patys domisi, ir edukuoja savo artimuosius. Tokiems pacientams pakankamai neblogai pavyksta susidoroti su stresu ir nemaloniomis reakcijomis, jie išlieka racionalūs. Kiti tiesiog išgyvena begalinį siaubą dėl artimųjų ir savo genetinių rezultatų. Dar kiti susiduria ne su baime, o su kaltės jausmu: kad dėl jų genų mutacijos gali nukentėti artimieji,“ – pasakoja G. Klimavičiūtė.

Anot psichologės, onkologinės ligos diagnozę išgirdę žmonės patiria didelį stresą ir visas turimas žinias apie anatomiją ir genetiką supaprastina iki minties „jei mano atžala į mane panaši, vadinasi, užkrėčiau jį arba ją vėžiu“.

Pasak psichologės G. Klimavičiūtės, neretai pacientai jaučia kaltę, kad dėl jų genų mutacijos gali nukentėti artimieji. Edmundo Paukštės nuotr.

„Tokių minčių valdomas pacientas dažniausiai kenčia nuo kaltės, bejėgiškumo, beviltiškumo, pykčio. Taigi, stengiasi visais būdais išpirkti išgyvenamą kaltę ir išgelbėti artimąjį, kartais nustumia save į antrą planą. Tokiu atveju dažiausiai taikomos individualios konsultacijos, edukavimas. Siūlome konsultacijas ir artimiesiems“, – reziumuoja psichologė.

Ieva Motiejūnaitė
Nacionalinis vėžio institutas