Onkologų ginklai nukreipiami į konkretaus paciento konkretų vėžį

Dar ne taip seniai medikai buvo įsitikinę, kad krūties vėžys – tai viena liga – ir visoms ja susirgusioms moterims galima skirti tokį patį gydymą. Mokslo tyrimai ir klinikinė patirtis parodė, kad taip toli gražu nėra, nes po tuo pačiu krūties vėžio pavadinimu gali slypėti labai skirtingos ligos, kurios turi būti gydomos skirtingai. Tai jau – precizinės (arba tiksliosios) medicinos sritis.

Apie ją kalbamės su LSMU ligoninės Kauno klinikų Onkologijos ir hematologijos klinikos vadove prof. Elona Juozaityte.

„Terminai precizinė arba lietuviškiau – tikslioji medicina bei individualizuota arba personalizuota – daug kur persidengia. Personalizuota medicina – tai įrodymais grįsta, į konkretų pacientą orientuota medicina. Pavadinimai individualizuota ar personalizuota medicina vartojami kiek seniau, tikslioji arba precizinė – dar gana nauji. Jie visi reiškia naują požiūrį į onkologinių ligų gydymą. Šio požiūrio esmė – kiekvienas žmogus yra unikalus, jo viduje glūdintis vėžys – taip pat unikalus, tad ir kiekvienam sergančiajam turi būti skiriamas individualus, geriausiai tinkantis gydymas. Jis turi būti parinktas pagal originalų kiekvieno žmogaus genų rinkinį, kūno ypatybes bei jo išorinę aplinką, gyvenimo būdą. Moderniais diagnostiniais tyrimais aptikus specifinius genetinius pokyčius, galima prognozuoti ligos eigą ir individualizuoti gydymą“, – komentuoja vis dažniau gydymo įstaigose pacienčių girdimus terminus prof. E. Juozaitytė.

„Kiekvienas žmogus yra unikalus, jo viduje glūdintis vėžys – taip pat unikalus, tad ir kiekvienam sergančiajam turi būti skiriamas individualus, geriausiai tinkantis gydymas“, –įsitikinusi prof. E. Juozaitytė. LSMU ligoninės Kauno klinikų nuotr.

Nors terminas „precizinė arba tikslioji medicina“ yra palyginti naujas, ši koncepcija jau daugelį metų buvo sveikatos priežiūros dalis. „Individualizuota medicina“ yra senesnis terminas, kurio reikšmė panaši į precizinės medicinos termino reikšmę. Tačiau mokslininkai buvo susirūpinę, kad žodį „individualizuotas“ galima klaidingai interpretuoti, suprantant, kad gydymas ir prevencija yra kuriami unikaliai kiekvienam asmeniui.

Pasak pašnekovės, pats paprasčiausias ir primityviausias personalizuotos medicinos pavyzdys galėtų būti kraujo perpylimas. Juk visi žinome, kad negalima perpilti bet kokio kraujo – turi tikti donoro kraujo grupė, kiti rodikliai.

Diagnozė „krūties vėžys“ aprėpia daug skirtingų šios ligos tipų

Kol mokslas nebuvo tiek pažengęs, onkologines ligas gydantiems medikams dažnai kildavo klausimų, kodėl, atrodo, tuo pačiu krūties vėžiu sergančių moterų liga į tą patį gydymą reaguoja skirtingai. Juk jei diagnozuotas tas pats krūties vėžys, ta pati stadija, tai ir gydyti jį reikėtų vienodai.

„Vėliau buvo atrasti estrogenų ir progesterono receptoriai, žmogaus epidermio receptorius 2 (HER2). Remiantis šių receptorių raiškos vertinimu, išskirti specifiniai krūties vėžio molekuliniai potipiai. Ir tada mokslininkai suprato – negalime kalbėti tiesiog apie vieną krūties vėžį, nes priklausomai nuo įvairių receptorių raiškos, priklauso ir pacientės gydymas”, – pasakojo profesorė.

Personalizuota medicina – tai įrodymais grįsta, į konkretų pacientą orientuota medicina.

Atsižvelgiant į šiuos skirtingus vėžio tipus, vienoms pacientėms gydyti skiriami hormoniniai vaistai, blokuojantys hormonų receptorius, kitoms – taikinių terapija, o trečioms netinka nei vienas būdas, tuomet skiriama tik chemoterapija.

„Vėžio atsiradimą ir vystymąsi nulemia genetiniai ir epigenetiniai pokyčiai. Pakitimai pirmiausia atsiranda vienoje ląstelėje, ir norint įveikti ligą, reikia rasti tą patologinę grandį vėžio patogenezėje. Atsiranda supratimas, kokie veiksniai nulemia ligos atsiradimą molekuliniame lygmenyje. Keičiasi požiūris – jei anksčiau galvota, kad viskas prasideda ir vyksta vienoje navikinėje ląstelėje, tai dabar svarbu ir mikroaplinka, kurioje ta ląstelė gyvena“, – aiškina prof. E. Juozaitytė.

Keičiasi paradigma – svarbu ne vėžio vieta, bet genų mutacijos

Pasak pašnekovės, Lietuvoje jau dabar klinikinėje praktikoje kai kurių onkologinių ligų, įskaitant ir krūties vėžį, gydymas parenkamas atsižvelgiant į nustatytus biologinius žymenis ir pacientų audinių mėginiuose aptinkamas mutacijas. Per pastaruosius kelerius metus išaugo molekulinių tyrimų galimybės, atsirado nemažai kompensuojamųjų inovatyvių vaistų. Kompleksiniame onkologinio paciento gydyme savo vertės nepraranda tradiciniai metodai: spindulinė terapija, chemoterapija, hormoninis gydymas, tačiau judame nuo vieno tipo vaistų konkrečiai ligai gydyti į precizinę mediciną, grupuojant pacientus pagal nustatytus molekulinius pokyčius.

„Esant metastazavusiam vėžiui, jei liga nepasiduoda gydymui taikant naujus tyrimų metodus, galima atlikti išsamų vėžio genomo tyrimą, kuomet ieškoma nuo 30 iki 300 skirtingų mutacijų tipų su vėžiu susijusių genų srityse“, – pasakojo prof. E. Juozaitytė apie pagalbą sunkiai sergantiems pacientams.

Taikant precizinę mediciną vėžiui gydyti jau ne tiek svarbu jo vieta, kiek įvykusios genų mutacijos.

Ištyrus naviko genomą ir išsiaiškinus specifines mutacijas, galima ieškoti gydymo, kuris būtų tinkamas konkrečiu atveju. Gal jis yra skiriamas kitos rūšies vėžiui gydyti, bet pagal nustatytus genetinius pokyčius tiktų būtent tam pacientui konkrečioje situacijoje. O jei tinkamo prieinamo gydymo šiuo metu ir nėra, galima pasiaiškinti – gal Lietuvoje ar kažkurioje kaimyninėje šalyje vyksta klinikiniai tyrimai, kuriuose pacientė galėtų dalyvauti, siekiant gauti patį naujausią gydymą.

Didelė problema gydant onkologinę ligą – naviko heterogeniškumas. Metastazavusi liga gali skirtis nuo pirminio naviko savo receptorių raiška ir su tuo susijusia klinikine eiga. Siekiant gydymo preciziškumo, kartais krūties vėžiu sergančioms pacientėms tenka rekomenduoti imti biopsijas iš įvairių organų, kuriuose aptinkama metastazių. Jeigu pasirodo, kad metastazavusi liga jau turi kitą molekulinį potipį, keičiama gydymo taktika.

Taigi, taikant precizinę mediciną vėžiui gydyti jau ne tiek svarbu jo vieta, kiek įvykusios genų mutacijos. Tobulėjančių diagnostinių technologijų pagalba galima tiksliau suprasti ne tik kiekvieno žmogaus genotipą, bet ir jo fenotipą – tai, kas vyksta organizmo viduje, iki smulkiausių molekulių ir procesų.

Vėžio genomo tyrimai kiekvienam pacientui šiandien dar nėra atliekami

 Sužinojus apie tokias mokslo ir medicinos galimybes, natūralu, kad kiekvienam onkologinės ligos užkluptam pacientui norisi, kad būtų ištirtas ir jo vėžio genomas, kad ir jam būtų taikomas precizinis gydymas. Ar tikrai visais atvejais to reikia?

Atsakymas paprastas – tikrai ne. 2020 metais paskelbtose ESMO (European Society for Medical Oncology) rekomendacijose nesiūloma rutiniškai taikyti išsamius genomo tyrimus visais krūties vėžio atvejais. Jei yra nustatomos tipinės mutacijos ir liga sėkmingai gydoma, ją galima įveikti ir valdyti be šių tyrimų, nes jie gali ir nesuteikti papildomos, gydymui svarbios informacijos. Išsamų vėžio genomo tyrimą verta atlikti, kai neaptinkama tipinių biožymenų ir taikomas gydymas nepadeda sustabdyti onkologinės ligos. Beje, išsamūs vėžio genomo tyrimai Lietuvoje kol kas neatliekami, pacientų ėminiai siunčiami tirti į Vokietiją.

Svarbiausia žinia pacientams šioje situacijoje turbūt būtų – žinoti, kad jo liga unikali, jei kažkoks vaistas padėjo kaimynei, tai tikrai nereiškia, kad ir jis turi būti gydomas taip pat. Ir dar vienas labai svarbus dalykas – atsiranda vis naujų gydymo galimybių, tad svarbiausia – nenuleisti rankų ir tikėti, jog medikai ir mokslininkai vienija jėgas darydami viską, kad jo liga būtų įveikta.

Vaida Samuolytė