Dešimtmečiui vėžio eigą nuspėti galintis tyrimas Lietuvoje vis dar nekompensuojamas

Maždaug 10 proc. – tokia bet kurios Lietuvos moters rizika susirgti krūties vėžiu. Tiek pas mus, tiek daugelyje Vakarų Europos šalių šis vėžys – dažniausia moterų onkologinė liga. Įprastai ja suserga vyresnės moterys, bet krūties vėžys diagnozuojamas ir jaunoms. Su krūties vėžiu susijusios genų (tokių kaip BRCA) mutacijos didina riziką sirgti ir kitomis onkologinėms ligomis, pavyzdžiui, prostatos, kasos vėžiu, melanoma. Krūties vėžio gydymas priklauso nuo naviko tipo, stadijos ir kitų klinikinių duomenų. Todėl labai svarbu pacientei paskirti individualų gydymą pagal naviko tipą ir ligos atsinaujinimo riziką. Vienas iš būdų tą padaryti po naviko operacijos – atlikti genetinį „Prosigna“ tyrimą. Įrodyta, kad šis navikų, pasižyminčių išreikštais hormonų receptoriais, tyrimas leidžia prognozuoti ligos eigą dešimčiai metų į priekį. Tačiau Lietuvoje šio tyrimo kompensavimas įstrigo.

Krūties vėžys išsivysto tada, kai krūties audinio ląstelėje atsiranda mutacijų. Mutavusios ląstelės ima daugintis ir taip suformuoja naviką. Anot Nacionalinio vėžio instituto (NVI) gydytojos onkologės chemoterapeutės Monikos Drobnienės, išskiriami keli pagrindiniai šio vėžio tipai: tai krūties vėžys su teigiamais hormonų receptoriais (A tipas su mažu proliferaciniu (augimo ir dalinimosi) ląstelių aktyvumu arba B tipas su didesniu ląstelių proliferaciniu aktyvumu); krūties vėžys su išreikštais HER2 receptoriais ir trejopai neigiamas krūties vėžys (jo ląstelėse nėra hormonų ir HER2 receptorių raiškos).

Kadangi pacientės suserga skirtingo tipo krūties vėžiu, šios ligos gydymas taip pat gali būti nevienodas: jis priklauso nuo naviko tipo, stadijos ir kitų klinikinių rodiklių. NVI visų pacienčių, kurioms nustatomas krūties vėžys, gydymo eiga vertinama individualiai: ją aptaria daugiadiscplinė komisija, kurioje dalyvauja įvairaus profilio onkologai. Įvertinus konkretų ligos atvejį, pacientei rekomenduojami papildomi tyrimai ir taikomas tinkamiausias gydymas.

Gydytoja onkologė chemoterapeutė M. Drobnienė viliasi, kad ir Lietuvos moterims nereikės mokėti už „Prosigna“ tyrimą. Evaldo Paukštės nuotr.

Skirtingos pacientės – skirtingas gydymas

„Pagrindiniai rodikliai, į kuriuos atsižvelgiame vertindami ligos atsinaujinimo riziką ir spręsdami dėl priešvėžinio medikamentinio gydymo taktikos, chemoterapijos būtinumo, yra: naviko dydis, pažeistų sritinių limfmazgių skaičius, histologinis krūties naviko tipas, estrogenų, progesterono, HER2 receptorių raiška, ląstelių augimo ir dalijimosi greitis, ląstelių diferenciacijos laipsnis (tai, kiek vėžinės ląstelės skiriasi nuo normalių ląstelių), navikinės ląstelės kraujagyslėse arba limfagyslėse, pacientės ar paciento amžius, gretutinės ligos“, – apie tai, pagal ką vertinama, kokį gydymą skirti, pasakoja M. Drobnienė.

Gydytoja onkologė chemoterapeutė pabrėžia, kad pacientėms, kurios serga trejopai neigiamu krūties vėžiu, taip pat krūties vėžiu, pasižyminčiu teigiamais HER2 receptoriais, ar III stadijos vėžiu su teigiamais hormonų receptoriais, iki operacijos ar po jos beveik visuomet rekomenduojama chemoterapija. I–II stadijos krūties vėžio, ypač su išreikštais hormonų receptoriais, gydymas dažniausiai pradedamas nuo operacijos. Po operacijos svarstoma tolimesnė gydymo taktika. Šioms pacientėms ar pacientams pagrindinis pooperacinis medikamentinio gydymo metodas yra hormonų terapija. Tačiau ligos atsinaujinimo rizikai mažinti sprendžiamas ir pooperacinės chemoterapijos tikslingumas.

Kuo didesnė ligos atsinaujinimo rizika, tuo didesnė laukiama chemoterapijos nauda. Visuomet pasveriamas chemoterapijos naudos ir žalos santykis.

„Tai nėra lengvas sprendimas, ligos atsinaujinimo riziką vertiname atsižvelgdami į jau minėtus histologinius bei klinikinius naviko parametrus. Kuo didesnė ligos atsinaujinimo rizika, tuo didesnė laukiama chemoterapijos nauda. Visuomet pasveriamas chemoterapijos naudos ir žalos santykis“, – aiškina M. Drobnienė.

Pavyzdžiui, pacientėms, kurių navikas pasižymi hormonų receptorių raiška ir kurioms pažeisti daugiau nei keturi pažasties limfmazgiai, ligos atsinaujinimo rizikai mažinti gydymo gairėse yra rekomenduojama chemoterapija. Šiuo atveju ji tikrai naudinga. Tačiau kai naviko hormonų receptoriai teigiami ir nėra pažeistų limfmazgių arba pažeisti vienas–trys limfmazgiai, ląstelių diferenciacija ir naviko augimo greitis maži ar vidutiniai, papildoma pooperacinės chemoterapijos nauda ne visuomet yra aiški. Be to, chemoterapija gali turėti šalutinių poveikių. Žinoma, po jos kurso sveikos ląstelės po truputį atsigauna, todėl ir šalutiniai poveikiai išnyksta.

Genetiniai tyrimai – žingsnis tinkamiausio gydymo link

Anot M. Drobnienės, šiandien ligos atsinaujinimo rizikai ir galimai chemoterapijos naudai vertinti gali būti naudojami papildomi naviko genų raiškos tyrimai, pavyzdžiui, „Oncotype DX“, „MammaPrint“, „EndoPredict“, „Prosigna“ ir kt. Lietuvoje vienas iš galimų genetinių tyrimų yra „Prosigna“ testas. Darant tyrimą, vertinama 50-ies naviko genų raiška. Šis tyrimas kartu su gydytojų patologų atliekamais imunohistocheminiais tyrimais padeda įvertinti naviko tipą bei ligos atsinaujinimo riziką. „Prosigna“ genetinį tyrimą galima atlikti iš biopsinės ar pooperacinės naviko medžiagos.

„Šį testą galima naudoti bet kokio krūties vėžio atveju, tačiau klinikoje naviko tipui nustatyti pakanka gydytojų patologų naudojamų imunohistocheminių ir molekulinių tyrimų. „Prosigna“ tyrimas naudingas papildomai vertinant naviko augimo greitį, ligos atsinaujinimo riziką, ypač diferencijuojant A ir B tipo navikus, pasižyminčius hormonų receptorių raiška, pagal jų augimo greitį ir agresyvumą tiek premenopauzės ar pomenopauzės laikotarpiu“, – apie tai, kodėl pacientėms verta atlikti genetinį „Prosigna“ testą, pasakoja M. Drobnienė.

Gydytojos onkologės chemoterapeutės teigimu, genetinis krūties naviko „Prosigna“ tyrimas vertina krūties vėžio, pasižyminčio teigiamais hormonų receptoriais, ligos atsinaujinimo riziką. Ji gali būti maža, vidutinė ar didelė.

„Kuo didesnė ligos atsinaujinimo rizika, tuo didesnė galima chemoterapijos nauda. Tačiau tiesiogiai šis genetinis tyrimas galimos chemoterapijos naudos nevertina. Jei atlikus genetinį „Prosigna“ tyrimą nustatoma menka ligos atsinaujinimo rizika, pooperacinės chemoterapijos nauda iš tiesų abejotina. Jei yra didžiulė rizika, kad liga gali sugrįžti, skiriama pooperacinė chemoterapija ją mažina. Tačiau tiek kliniškai, tiek atlikus papildomus genetinius tyrimus ir nustačius vidutinę ligos atsinaujinimo riziką, chemoterapijos skyrimo tikslingumo klausimas išlieka aktualus ir visuomet sprendžiamas individualiai vertinant visus genetinius, histologinius ir klinikinius parametrus“, – „Prosigna“ testo privalumus vardija M. Drobnienė.

Vertinant naviko genetinių pokyčių reikšmę gydymui, atliekama daug biomedicininių tyrimų. Vieno iš klinikinių tyrimų, atliktų Danijoje, nustatyta tokia „Prosigna“ testo nauda: pacientėms, kurių krūties navikai pasižymėjo teigiama hormonų receptorių raiška ir nebuvo išplitę į limfmazgius, nustačius mažą ligos atsinaujinimo riziką, atokaus ligos plitimo dažnis dešimties metų laikotarpiu buvo 5 proc.; tuo tarpu nustačius didelę ligos atsinaujinimo riziką, atokaus plitimo dažnis siekė 17,8 proc. Pacienčių, kurioms krūties vėžio ląstelių rasta viename–trijuose limfmazgiuose, o atlikus „Prosigna“ testą nustatyta menka ligos atsinaujinimo rizika, atokaus ligos paplitimo dažnis buvo mažesnis nei 3,5 proc. dešimties metų laikotarpiu skiriant vien hormonų terapiją.

Tyrimo kompensavimas įstrigęs

Nors naviko genų raiškos tyrimai pacientams padeda spręsti dėl veiksmingiausio ir saugiausio gydymo, šiuo metu Lietuvoje „Prosigna“ ar kiti genetiniai prognoziniai ir predikciniai navikų tyrimai nėra kompensuojami Privalomojo sveikatos draudimo fondo (PSDF) lėšomis. Dar pernai Asmens sveikatos priežiūros paslaugų vertinimo komitetas sudarė PSDF biudžeto lėšomis kompensuotinų paslaugų sąrašą, į kurį įtrauktas „Prosigna“ testas ir kitos personalizuotos medicinos naujovės, tačiau jis iki šiol nekompensuojamas. Šis tyrimas bus pradėtas kompensuoti, kai bus pakeistas sveikatos apsaugos ministro patvirtintas teisės aktas, reglamentuosiantis šio tyrimo atlikimą. Taigi, vilčių, kad šį tyrimą Lietuvoje bus galima atlikti nemokamai, yra.

Ieva Motiejūnaitė,
Nacionalinis vėžio institutas