Galimybių sveikti ir atkurti krūtis – vis daugiau

Prof. habil. dr. Algirdas Boguševičius, LSMU ligoninės Kauno klinikų Krūties chirurgijos skyriaus vadovas, krūtų onkochirurgas ir vienas geriausių krūtų specialistų ne tik Lietuvoje, bet ir Baltijos šalyse tikina: šiandien yra nemažai galimybių ir įveikti ligą, ir atkurti jos pažeistas krūtis. Svarbiausia, kad moterys gautų būtinos informacijos ir žinotų tinkamiausius metodus, padedančius joms sveikti.

Išgirdus krūties vėžio diagnozę turbūt ne vienai pacientei kyla klausimas, kas saugiau – tausojanti ar radikali krūties operacija?

Toks skirstymas buvo aktualus, kai tik atsirado tausojančios operacijos, t. y. daugiau nei prieš 40 metų. Dabar, kai pašalinus naviką krūtis yra atkuriama onkoplastinės chirurgijos metodais, riba tarp tausojančios ir šalinančios (mastektomijos) operacijų tapo menama. Jei krūtis pašalinus naviką išlieka, tiek pacientės, tiek kitų sričių gydytojai kažkodėl galvoja, kad tai yra nedidelės apimties operacija. Dalis tausojančių operacijų apimtimi prilygsta mastektomijai, nes krūtis atkuriama vėliau (po mėnesio ar net po pusmečio), kai visiškai baigiamas vėžio gydymas ir nelieka jokių nepageidaujamų poveikių. Be to, tausojančios operacijos apimčiai (didesnės apimties laikoma tokia, kai pašalinami du ketvirtadaliai krūties) ir sudėtingumui įtakos turi ir krūtinės bei naviko dydžių santykis, nes kuo daugiau tenka šalinti krūties audinio, tuo sudėtingiau pasiekti gerą kosmetinį rezultatą atkuriant krūtį. Vis dėlto, operuojant vienu ar kitu būdu, pirmiausia turi būti visiškai (radikaliai) pašalinti navikai ir tada, jei tik įmanoma, atkuriamas kosmetinis krūtų vaizdas. Didesnės apimties mastektomijos operacija tikrai nesuteikia daugiau galimybių pasveikti. Galutinis rezultatas priklauso nuo to, ar navikinės ląstelės iki operacijos buvo pasklidusios organizme ir ar pavyks ligą sustabdyti sisteminiu būdu.

Vis dėlto nemažai moterų, išgirdusios diagnozę, nusiteikia mastektomijai. Ką joms galėtumėte pasakyti?

Amerikiečių mokslininkai pirmieji pasaulyje atliko daugiau nei 250 tūkstančių Kalifornijos moterų, kurioms buvo diagnozuotas ankstyvasis krūties vėžys, populiacinį tyrimą. Juo buvo siekiama išsiaiškinti abiejų tipų operacijų rezultatus. Nepaisant navikų prigimties, išgyvenamumo rodikliai buvo geresni taikant spindulinį gydymą ir tausojančias operacijas. Tai buvo pirmas didesnės apimties tyrimas, sukėlęs abejonių, kad mastektomijos ir tausojančios operacijos rezultatai yra tolygūs. Vėliau dar bent penkių tyrimų duomenimis – buvo tirta daugiau nei milijonas moterų ir lygintas ligos atsinaujinimo atvejų skaičius, – rezultatai po tausojančių operacijų ir spindulinio gydymo pasirodė geresni nei po mastektomijų (vadinasi, moterys po mastektomijų ne tik netenka krūties, bet ir išgyvenamumo rodikliai yra prastesni). Tiesa, jei lygintume tausojančių operacijų ir spindulinės terapijos bei mastektomijų, po kurių buvo taikyta spindulinė terapija, rezultatus, jie būtų vienodi.

Vis dėlto pastaruoju metu JAV ir dar keliose kitose ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse mastektomijos atvejų daugėjo. Kaip manote, kodėl?

Tikėtina, dėl to, kad liga nustatoma anksčiau, diagnostikai plačiai naudojamas magnetinio rezonanso tyrimas, daugiau randama ligos židinių ir besimptomių atvejų nei mamografiniais ir ultragarsiniais tyrimais. Daugiau aptinkama vadinamojo difuzinio, neplintančio, vadinamojo in situ vėžio atvejų, taip pat – genetinių mutacijų. Ir ypač jaunesnėms moterims, kurios ryžtasi mastektomijai, nors jų pasirinkimo kriterijai nėra objektyvūs ir neturi tikro mokslinio pagrindo. Toks mastektomijų daugėjimas ir paskatino atlikti tyrimus, kuriuos ką tik minėjome. Tai akivaizdūs įrodymai, kad mastektomijos pasirinkimas yra paremtas baime – tiek pačių moterų, tiek medikų, kad nepavyks sustabdyti ligos progresavimo. Kaip taikliai pažymėjo vienas austrų mokslininkas: peilis nėra geriausia priemonė baimei įveikti. Vertinant medicininius ankstyvojo krūties vėžio kriterijus, mastektomija reikalinga tik maždaug 3 proc. pacienčių.

Kokia situacija yra Jūsų vadovaujamame skyriuje?

70 proc. moterų esant ankstyvam krūties vėžiui pakanka tik pašalinti apie penktadalį krūties ir suartinti krūties kraštus. Tokios operacijos vadinamos vienmomentėmis, nes tuo pat metu su navikais pašalintų audinių tūris atkuriamas paskirstant šalia esančius audinius. Tokios operacijos sudaro maždaug apie 2 trečdalius krūtų atkuriamųjų operaciją. Ir nesvarbu, kur būtų navikai: viršutinėje ar apatinėje krūties dalyje, po operacijos nedidelis randas lieka tik krūties laukelyje arba kitoje srityje, kur nesimato. Beje, kuo mažiau pašalinta krūties audinio, tuo lengviau ją atkurti. Be krūties tūrio perkėlimo, dar atliekamos ir krūties tūrio papildymo operacijos: kai šalinama daugiau krūties audinio (apie 20–50 proc.) arba navikai yra vidinėje ar apatinėje krūties dalyje ir juos pašalinus sunkiau papildyti krūties tūrį šalia esančiais audiniais. Tada naudojami vadinamieji pasukami lopai, tai yra perkeliami gretimų kūno sričių audiniai.

Jūs vienas pirmųjų Lietuvoje krūtims atkurti pradėjote taikyti šiuos vadinamuosius pasukamus lopus. Gal galėtumėte apie tai papasakoti plačiau?

Tai audiniai, kurie su visomis maitinančiomis kraujagyslėmis perkeliami (pasukami) į vietą, iš kurios buvo pašalinti vėžiniai dariniai. Vienas variantų – popažastinis lopas. Jis naudojamas, kai navikai randami sunkiai prieinamoje vietoje, pavyzdžiui, krūties viršutinėje dalyje, o krūties apimtis su naviku yra nedidelė ir nėra sudėtinga atkurti jos tūrį ir formą, panašią į buvusios krūties. Dar kitas – vadinamoji j formos plastika, kai navikai randami apatinėje krūties dalyje. Tada, rekonstruojant krūtį, naudojamos šoninė ir centrinė liaukinio audinio dalys – jos perkeliamos į pašalinto naviko vietą. Vienas naujesnių – pasukamas krūtinės šoninis lopas, kai krūčiai atkurti daugiau audinio imama iš pažasties ar apatinės krūtinės dalies. Jeigu navikas yra vidinėje dalyje, tada dar galima imti vadinamąjį epigastrinį lopą iš viršutinės pilvo dalies. Paimtas lopelis yra įtvirtinamas į paruoštą rekonstruoti krūties vietą. Tuomet randelis lieka po krūtimi ir jo nesimato, o krūties tūris yra papildomas.

O kaip krūtis atkuriama, jei navikas yra didelis arba būtina šalinti daug krūties audinio?

Pašalinus du trečdalius ar net pusę krūties, jai atkurti tinkamiausias – pasukamas nugaros plačiojo raumens lopas. Įprastai jis naudojamas po navikų šalinimo šoniniams, centriniams ir apatiniams krūties audiniams užpildyti. Jis yra labai gyvybingas ir tūriu atitinka maždaug pusę krūties. Papildyta šiuo lopu krūtis atrodo labai natūraliai, nes išsaugoma krūties oda.

Kas daroma, jei krūtis pašalinta radikaliai?

Tokiais atvejais nugaros lopo nepakanka ir naudojami krūtų implantai. Tai yra mažiausiai krūtį traumuojantis variantas. Deja, ligonių kasos jų nekompensuoja, nors tai yra labai rimtos ligos gydymo sudedamoji dalis. Dar vienas krūties atkūrimo būdas – vadinamieji laisvieji lopai, kurie, atjungus juos maitinančias kraujagysles, persodinami į pašalintos krūties sritį. Tada, taikant mikrochirurginę techniką, jų kraujagyslės įsiuvamos į krūtinės ar pažasties sričių kraujagysles. Taip išlaikomas persodintų lopų, pavyzdžiui, pilvo apatinės dalies, gyvybingumas. Tai yra ilgas ir traumuojantis procesas, nes viena operacija reikalinga krūties tūriui formuoti, kita – estetiniam abiejų krūtų vaizdui atkurti. Dar naudojami ir sėdmenų ar šlaunų raumenų lopai, bet Lietuvoje tai nėra populiaru.

Kaip pacientei paaiškinama, koks navikų šalinimo ir krūties atkūrimo metodas būtent jai yra tinkamiausias?

Tai nelengvas klausimas, nes, pavyzdžiui, kitose šalyse krūties vėžiu sergančiai pacientei konsultuoti skiriamos dvi valandos. Per tą laiką šios specializacijos slaugytoja išsamiai supažindina sergančią moterį su planuojamu gydymu, paaiškina, kur jai reikės kreiptis ir ką daryti kovojant su liga, pamoko, kaip mankštintis po operacijos, gyventi ir pan. Taip moterims suteikiama išsami informacija apie ligą. Lietuvoje vienai konsultacijai skiriama 20 minučių. Per tiek laiko poliklinikos gydytojas turi ne tik paaiškinti pacientei apie jos situaciją ir planuojamą gydymą, bet ir realistiškai įvertinti būsimo gydymo rezultatus, pooperacinį periodą, padėti suvokti, kad gali reikėti ne vienos operacijos, kol bus atkurta krūtis. O ir specializuoti slaugytojai iki šiol Lietuvoje nėra rengiami, nors mūsų šalyje kasmet nustatoma apie 1700 naujų krūties vėžio atvejų, ir tai gerokai daugiau nei kitų moterų onkologinių ligų.

Iš kur sužinote naujų gydymo būdų?

Kuriame patys ir mokomės iš kitų. Pavyzdžiui, lopų technika yra nuolat tobulinama, todėl atidžiai stebime, kas vyksta ir Lietuvoje, ir pasaulyje. Su užsienio kolegomis bendradarbiaujame nuotoliniu būdu ir konferencijose, jose dalijamės naujausia medžiaga, kad būtų įvaldomi net techniškai patys naujausi ir sudėtingiausi lopai. Tokios konferencijos naudingos ir mums, ir užsienio kolegoms. Ne ką mažiau aktualūs ir kosmetiniai krūtų atkūrimo klausimai, nes jei tik įmanoma, krūtys privalo būti atkurtos nepriekaištingai. Toks ir yra svarbiausias krūtų rekonstrukcijos tikslas – atkurti jų formą ir kuo didesnę simetriją.

Ačiū už pokalbį!

P. S. Pokalbio metu nuolat skambėjo profesoriaus telefonas ir jis ne kartą konsultavo pacientes. Akivaizdu, kad siekiant įveikti ligą gydytojui svarbi ne tik pacienčių ligos stadija, naviko vieta ir sveikatos būklė, bet ir bendražmogiški dalykai: moterų amžius, gyvenimo būdas, pageidavimai.

Tad turbūt nereikia stebėtis gausiais profesoriaus gydytų ir pasveikusių moterų komentarais portaluose, esą sveikti jas įkvėpė ir tai, kad pamatė galinčios visiškai pasitikėti prof. A. Boguševičiumi. Buvusios pacientės tikino, kad gydytojo dėmesys, globa prieš operacijas ir pooperaciniu laikotarpiu leido jaustis ramioms ir visiškai saugioms.

Vilma Srėbaliūtė