Gydymą taikinių terapija prieš 25 metus reikėjo laimėti loterijoje

Praeito tūkstantmečio pabaigoje Dennisas Slamonas su kolegomis darbavosi vienoje iš Kalifornijos universiteto (JAV) mokslinių laboratorijų, kur pastebėjo, kad net ketvirtadalis krūties navikų turi labai aktyvią specifinio ląstelės paviršiaus baltymo, dabar žinomo kaip HER2, raišką. Paaiškėjo, kad gausiai šio baltymo turintys navikai yra agresyvesni, tokių pacientų išgyvenamumas gana mažas. Mokslininkai pradėjo gilintis į šio baltymo funkcijas ir nustatė jo svarbą piktybėjimo procesui, o kompanija „Genentech“ netrukus sukūrė antikūnus prieš HER2 baltymą ir išbandė juos krūties vėžiui gydyti.

Įdomu, kad į naujo vaisto klinikinį tyrimą buvo kviečiamos ne visos krūties vėžiu sergančios moterys, o tik tos pacientės, kurių navikuose imunohistochemiškai buvo aptikta padidinta HER2 raiška. Iš pradžių į klinikinį tyrimą „Genentech“ įtraukė tik penkiolika moterų, vėliau 1996 metais tyrimas išsiplėtė iki devynių šimtų tiriamųjų. Spauda aprašė stebuklingus išgijimo atvejus, kai pavartojus vaistą pacientei sunyko daugybinės metastazės kepenyse, ir pavadino naująjį medikamentą magiška kulka. Nors vaisto dar nebuvo registravusi JAV Maisto ir vaistų administracija (Food and Drug Administration – FDA), jo paklausa vis augo, todėl gamintojai nutarė organizuoti loteriją. Laimingo bilieto turėtojos galėjo gauti gydymą net ir nepatekusios į klinikinį tyrimą. Pagaliau 1998 metais FDA registravo anti-HER2 vaistą trastuzumabą (herceptiną) ir jis tapo vienu pirmųjų taikinių terapijos vaistu, o onkologai šią datą mini kaip naujos personalizuotos medicinos pradžią.

Prabėgus daugiau kaip 20 metų nuo pirmo personalizuotos onkologijos vaisto atsiradimo, HER2 teigiami navikai ir toliau sėkmingai gydomi šiuo vaistu, o taip pat – naujos kartos HER2 blokatoriais. Anksčiau laikyti blogos prognozės navikais jie užėmė geros prognozės poziciją, o mokslas toliau ieško kitų taikinių sėkmingam personalizuotam krūties navikų gydymui. Vakarų Europoje penkerių metų išgyvenamumas segant krūties vėžiu šiuo metu siekia 80 proc., o iki 1970 metų tai buvo viena mirtiniausių moterų onkologinių ligų.

„Mokslas juda sparčiai, bet su juo kartu turi judėti ir medikų kompetencija bei politikų nusiteikimas finansuoti naujoves“, – primena prof. dr. S. Jarmalaitė. Butauto Barausko nuotr.

Vaistai-kulkos, nukreiptos į konkrečius navikinius taikinius

Po šio medikamento sėkmės mokslinėse laboratorijose buvo kuriami vis nauji vaistai, slopinantys vėžinės ląstelės proliferacijai (t. y. ląstelių populiacijos augimui dalijimosi būdu) svarbius paviršiaus baltymus. Vėliau mokslas išmoko onkologinėms ligoms gydyti pasitelkti mažas, į vėžinę ląstelę prasiskverbiančias molekules. Visus šiuos naujus vaistus vienijo naujas požiūris į onkologines ligas. Supratimas, kad vėžys yra genetinių pokyčių liga, privertė ieškoti pakitusių baltymų, atsakingų už naviko augimą, ir bandyti juos blokuoti.

Taikinių terapijos medikamentai, skirtingai nei chemoterapiniai vaistai, neveikia sistemiškai plačiai, o nusitaiko tik į tas ląsteles, kurias pažinti yra sukurti. Gydant taikinių terapija sulaukiama geresnio klinikinio efekto, stebima mažiau pašalinių reiškinių, neretai vaistai yra tabletės, todėl pacientas gali grįžti į įprastą gyvenimą. Tačiau yra vienas „bet“ – kaip ir anti-HER2 vaisto istorijoje, gydyti atrenkami tik tie pacientai, kurių navikuose yra šio vaisto-kulkos atakuojamas taikinys – specifinis molekulinis pokytis. Kitiems sergantiesiems, deja, šie vaistai yra beverčiai.

Natūraliai kyla klausimas – kodėl negalime turėti tūkstančių vaistų-kulkų, šaudančių į visus navikinius taikinius?  Atsakant reikėtų pabrėžti, kad vėžys yra labai sudėtinga liga, turinti daugybę reikšmingų ir mažiau reikšmingų pokyčių, bet visų blogiausia yra tai, kad navikas nuolat kinta, tad net ir nustačius diagnozę, pradėjus gydymą gali atsirasti naujų molekulinių taikinių. Mokslas nespėja kurti magiškų vaistų-kulkų, diagnostika ir taikinių paieška tampa vis sudėtingesnė, o gydytojai onkologai privalo vis geriau susipažinti su vėžio molekuline biologija ir genetika. Svarbu ir tai, kad pacientas suprastų, kas gi yra ta personalizuota medicina, taikinių, arba biologinė, terapija, genetinis ištyrimas. Kuo daugiau žinosite, tuo mažiau liks abejonių, ar tinkamą vaistą paskyrė gydytojas, ar Jums tikrai tinka būtent ši priešvėžinė terapija.

Dviem trečdaliams pacientų terminas „personalizuota medicina“ nežinomas

Per POLA portalą sergančiųjų paprašėme užpildyti klausimyną „Ką žinote apie personalizuotą mediciną?“. Į mūsų prašymą atsiliepė net 1544 sergančiųjų ir jų artimųjų, didžioji dalis (daugiau nei 80 proc.) – moterys. Dėkui visiems atsakiusiems!

Apklausos rezultatai privertė šiek tiek sunerimti. Daugiau kaip 70 proc. respondentų atsakė, kad nesusipažinę su tokiomis sąvokomis kaip „personalizuota“, „individualizuota“, „precizinė“ medicina, tačiau dauguma buvo girdėję terminus „biologinė“ arba „taikinių“ terapija ir netgi žinojo, kad naviko „genetinė“ arba „genominė“ analizė yra skirta priešvėžiniam gydymui parinkti arba diagnozei patikslinti. Į klausimą „Kur ieškote informacijos apie naujausią šiuolaikinį vėžio gydymą?“ dauguma (daugiau kaip 70 proc.) respondentų atsakė, kad internete, bet vis dėlto manė, kad naudingiausias informacijos šaltinis yra gydytojas. O į klausimą, ar gydymo įstaiga bei gydantis gydytojas suteikia pakankamai informacijos apie naujausias vėžio diagnostikos ir gydymo galimybes, vos 14 proc. apklaustųjų atsakė teigiamai.

Akivaizdu, specialistai turi daugiau kalbėtis su pacientais apie vėžio gydymo naujienas, bet ar tai įmanoma padaryti konsultacijos metu, kai svarbu apklausti, apžiūrėti pacientą? Suprantama, kad tam laiko nepakanka. Taigi kalbėkime per portalus, leidinius, renginius, netradicinius susibūrimus…

Tinkamas gydymas tinkamam pacientui tinkamu laiku

Grįžkime į tūkstantmečio pradžią, kai buvo nuskaityta žmogaus genomo seka, kai patikėjome, jog žinodami genų seką nesunkiai išgydysime visas patologijas, o tuometinis JAV prezidentas Billas Clintonas vaizdžiai pasakė, kad jau žinome, kaip Dievas parašė gyvybės knygą. Štai tada, šio tūkstantmečio pradžioje, ne be Billo Clintono įtakos, paplito personalizuotos medicinos terminas.

Personalizuota medicina – tai gydymo ar sveikatinimo strategija, atsižvelgiant į individualius paciento ir ligos parametrus, gyvenimo būdo ir elgsenos ypatumus bei kitus veiksnius. Akivaizdu, kad būtų sunku įvertinti visus gausius parametrus, tad kiekvienoje medicinos srityje gilinamasi į tam tikrus svarbiausius ligos ir paciento rodiklius. Šių dienų onkologijoje vis labiau įsigali kitas terminas – precizinė, arba tikslioji, medicina.

Precizinė medicina – tai medicina, parenkanti tinkamiausią gydymą atsižvelgiant į individualaus paciento fizinius, klinikinius, genetinius rodiklius. Skambioji kito JAV prezidento Baracko Obamos frazė, pasakyta 2015 metais, geriausiai apibrėžia precizinės medicinos esmę – skirti tinkamą gydymą tinkamam pacientui tinkamu metu. Tinkamas pacientas – tai, pavyzdžiui,  moterys, kurioms diagnozuoti HER2 teigiami navikai, atrinktos gydyti trastuzumabu. Tinkamas gydymas – vaistas, nusitaikęs į molekulinį pokytį naviko ląstelėje, kaip tai daro trastuzumabas įveikdamas HER2 teigiamus navikus. Tinkamas laikas gydytis – apie tai kiek vėliau…

Ar toli pažengėme nuo pirmojo taikinių terapijos vaisto, įkvėpto Denniso Slamono, atradimo? 2020 metais vaistų rinkoje buvo 66 vaistų agentūrų (FDA ar EMA (European Medicines Agency – Europos vaistų agentūra) registruoti vaistai, nusitaikantys į dvidešimt penkis molekulinius taikinius įvairiuose navikuose. Vien 2018 metais registravimui buvo pateikta penkiolika naujų priešvėžinių vaistų septyniolikai skirtingų vėžio formų gydyti. Daugiau nei pusė jų buvo patogios tablečių formos. Šiuo metu kūrimo ar klinikinių tyrimų fazėje yra šimtai naujos kartos priešvėžinių vaistų. Mokslas juda sparčiai, bet su juo kartu turi judėti ir medikų kompetencija bei politikų nusiteikimas finansuoti naujoves.

Inovatyvių vaistų tenka laukti pustrečių metų

Taigi, ar šiandien mūsų gydytojai gali tinkamiausiu laiku paskirti tinkamiausią precizinės medicinos vaistą? Inovatyvių vaistų prieinamumo analizė rodo, kad 2016–2019 metais Lietuvoje buvo prieinama 10 iš 41 Europoje registruotų inovatyvių priešvėžinių vaistų, arba ketvirtadalis to, ką sukūrė mokslas ir patvirtino atsakinga institucija (EMA). Vidutinis laukimo laikas iki inovatyvaus priešvėžinio vaisto prieinamumo Lietuvoje yra 2,5 metų, o Vakarų Europoje laukti užtenka nuo 0 iki 6 mėnesių.

Europa susirūpinusi ir siūlo sprendimą – Europos Sąjungos Kovos su vėžiu planą, kurio pagrindinis akcentas – šalinti netolygumus Europoje, kurti vieningą Europos sveikatos sistemą. Kol laukiame proveržio, naujausi vaistai nuo vėžio mūsų pacientams tampa prieinami dėl gydytojų entuziazmo ir aktyvumo. Dalyvaudami klinikiniuose tyrimuose, ankstyvo vaisto prieinamumo programose pacientai gali gauti naujausią gydymą, o ir registruotų taikinių terapijos vaistų krepšelis Lietuvoje nuolat auga.

Prof. dr. Sonata Jarmalaitė
Nacionalinio vėžio instituto vadovė