Krūtų onkochirurgė
A. Čižauskaitė: krūties atkūrimas nėra tik pacientės užgaida

„O kaip jūs sau darytumėte? O savo mamai, seseriai, geriausiai draugei?..“ – tokių ar panašių klausimų apie krūtų vėžio paveiktos krūties pašalinimą ir atkūrimą per konsultacijas gydytoja krūtų onkochirurgė dr. Agnė Čižauskaitė sulaukia kasdien.

Ką pacientės tikisi išgirsti užduodamos Jums tokius klausimus?

Jums gali pasirodyti, kad čia pasitikėjimo gydytoju pavyzdys, tačiau sąmoningai ar ne, yra ne visai taip. Tai – nenoras prisiimti atsakomybę už savo kūną, sveikatą ir gyvenimą. Esame postsovietinė šalis, kurioje ilgus metus buvo stengiamasi užgniaužti atsakomybę už bet kokį poelgį. Juk visuomet, įvykus nepageidaujamam gydymo reiškiniui (vadinamajai komplikacijai), statistiškai įmanomai per kiekvieną procedūrą, lengviau ją išgyventi, manant, jog sprendimas buvo priimtas ne jūsų, o gydytojo. Todėl labai svarbu atsakomybę už priimtą sprendimą, renkantis operacijos metodą, pasidalinti bent jau pusiau.

Teoriškai, jei gyventume utopijoje, kur kiekvienai pacientei, kuriai reikia atkurti krūtį, galėtume skirti pakankamai laiko ir nestokotume kompetentingo medicinos personalo, turėtų įvykti trys pokalbiai: komandinis, galimybių ir sprendimo.

Per komandinį pokalbį moteriai turi būti suteikta visa reikalinga informacija apie įmanomus ir, labai svarbu, realius krūties atstatymo būdus. Juk šiandieną krūtį galima pašalinti ir atkurti panaudojant robotinę sistemą per vidurinėje pažasties linijoje esantį mažytį pjūvį. Tiesa, tik Paryžiuje ir dar keliose Pietų Korėjos klinikose.

Paskutinis pokalbis yra pats sunkiausias. Moteris, aiškiai suprasdama, ko nori, kokios galimybės egzistuoja vertinant onkologinį jos saugumą, jos kūno ypatumus turi nuspręsti, kokią operaciją jai atliks gydytojas.

„Didžiausias trūkumas, kai neatkuriama pašalinta krūtis, – psichologinė trauma. Moksliniame tyrime dalyvavusių moterų patirtis parodė, kad net praėjus 10 metų po krūties pašalinimo psichologinė savijauta tik blogėja“, – sako krūtų onkochirurgė dr. A. Čižauskaitė. Neringos Vaitkutės-Girdvainienės nuotr.

Kodėl tas pokalbis toks svarbus?

Per pokalbį pacientė iš savo gydytojo turi išgirsti ne tik visus jai tinkamus krūties atkūrimo chirurginius metodus, tačiau ir aiškiai suprasti kiekvieno jų pliusus ir minusus. Pavyzdžiui, jei atkūrimas silikoniniu implantu pozicionuojant jį po oda yra gana paprastas, nelabai skausmingas ir ilgo sveikimo periodo nereikalaujantis metodas, estetinis rezultatas, ypač jei bus taikomas pooperacinis spindulinis gydymas, tikriausiai nebus labai geras – susiformuos mažesnė ar didesnė vadinamoji kapsulinė kontraktūra, krūtis bus standi, nemobili, jos oda bus mažai ar visai nejautri.

O štai atkūrimo savais audiniais (pavyzdžiui, laisvu lopu) operacija yra gerokai techniškai sudėtingesnė, keliskart ilgiau trunka, reikalauja mikrochirurginių įgūdžių ir specialios įrangos, tačiau estetinis rezultatas bus gerokai natūralesnis ir ilgaamžiškesnis.

Iš viso yra trys galimi krūties atkūrimo būdai: protezais (implantais arba audinių plėtikliais), savais audiniais (įvairiais audinių lopais arba savais riebalais). Galima taikyti ir mišrią techniką. Krūties atkūrimas savais riebalais pasaulyje sparčiai populiarėja ir, jei bus įrodytas geras prigijimo procentas panaudojant šaldytus vieno siurbimo metu gautus riebalus ir taip išvengiant pagrindinio šios operacijos minuso – daugkartinių narkozių ir riebalų siurbimo – šis metodas užtikrintai užims vietą tarp lyderių.

Svarbu suprasti, kad nėra tobulo krūties atkūrimo metodo, kaip ir nėra vieno tinkamo visoms. Skirtingos didžiosios Lietuvos klinikos gali pasiūlyti visus šiandien pasaulyje naudojamus metodus, todėl labai raginčiau neprisirišti prie gydančio gydytojo ir visuomet, jei yra tokia galimybė, išgirsti bent dvi nuomones.

O kaip vertinate sprendimą neatkurti krūties?

Tai yra mano nemėgstamas sprendimas. Kai buvau jauna, tik darbą pradėjusi chirurgė, labai liūdėdavau dėl tokio pacienčių pasirinkimo. Iš mokslinės literatūros apžvalgų žinojau, kad šių moterų psichologinė savijauta bėgant metams prastėdavo, gilėdavo depresija.

Daugybę metų dirbu tam, kad įtikinčiau moteris krūtis atkurti, bet vis pasitaiko tvirtai apsisprendusių to nedaryti. Jei matau, kad pacientė aiškiai supranta, jog atstatymas nesukels grėsmės jos gydymui, nebijo pačios operacijos ar skausmo malšinimo, leidžiu spręsti jai ir darau, ko prašoma.

Kitu atveju, jei man kyla abejonių dėl apsisprendimo priežasčių suvokimo, siūlau rinktis kitą chirurgą. Žinau: daugybė moterų, kurias esu įkalbėjusi krūtų rekonstrukcijai, nėra patenkintos galutiniu rezultatu. Tai – mano klaida, kad nepakankamai gerai paaiškinau, kokio rezultato jos gali tikėtis, todėl jų lūkesčiai stipriai viršijo realybę. Tačiau, net ir žinodama tai, matydama moterų nepasitenkinimą per konsultacijas, aš nesigailiu. Nesigailiu, nes tvirtai žinau, kad neatkūrus krūties gyvenimo kokybė yra blogesnė, nei gyvenant net su labiausiai pasaulyje netenkinančia krūtimi. Ir tai yra įrodyta mokslo, o ne mano pačios įžvalga.

Kiek pacientės linkusios rinktis mastektomiją be krūties atkūrimo, ir atvirkščiai?

Pacientės dažniausiai būna trijų rūšių: apsisprendusios atkurti krūtį, neatkurti ir neapsisprendusios, ką daryti. Pastebiu, kad rinktis tik mastektomiją linkusios moterys, kurios daug ko bijo. Bijo, jog atsinaujinusi liga liks nepastebėta, bijo operacijos bei galimų komplikacijų, bijo nepabusti po bendrinės nejautros.

Gydytojas, pateikdamas mokslo įrodytus argumentus, pacientės nuomonę gali pakeisti arba paneigti moters susikurtus mitus. Džiugu, jog šiandien dalis moterų tikslingai kreipiasi į chirurgą, kuris gali suteikti informaciją apie krūties atkūrimo operaciją.

Ne visos gydymo įstaigos Lietuvoje siūlo krūties atkūrimą. Ką tokiu atveju daryti pacientėms?

Moteris, kreipdamasi į bet kurią gydymo įstaigą, turi žinoti – Lietuvoje taikomi visi galimi krūties atkūrimo būdai, tik gal ne visos ligoninės juos visus atlieka. Gydytojas turėtų pateikti šią informaciją ar rekomenduoti kolegą, kuris atlieka moters pageidaujamą krūties atkūrimo operaciją.

Klaipėdos universiteto ligoninėje, kur aš dirbu, kol kas neatliekame laisvų lopų krūties atkūrimo, kai donorinė oda su poodiniu riebaliniu sluoksniu iš vienos vietos perkeliama į kitą, nes šiai operacijai būtinas plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos gydytojas, turintis patirties mikrochirurgijoje. Deramės su vienu patyrusiu gydytoju ir tikimės ateityje pacientėms pasiūlyti visus šiuolaikinėje medicinoje galimus krūties atkūrimo būdus. Šiuo metodu krūtis atkuriama Vilniaus Santaros ir Kauno klinikose.

Pasirinkus tik mastektomiją ir nusprendus krūtį atkurti vėliau, kada galima tai padaryti? 

Kalbos, jog krūtį atkurti galima tik praėjus 3, 5 ar 10 metų baigus gydytis onkologinę ligą, yra nieko vertos ir dažnu atveju kalba lūpomis tų, kurie krūtų atkūrimo neatlieka, o pacientės informuoti apie kitų įstaigų atliekamas operacijas neketina. Yra pavieniai atvejai, kai krūtį atkurti per tą pačią operaciją nėra saugu.

Jeigu taikomas spindulinis gydymas, po jo turi būti praėję ne mažiau nei metai. Spindulinis gydymas pažeidžia audinius, reikalingus krūties rekonstrukcijai. Jei moteris pageidauja krūtį atkurti implantu po baigto spindulinio gydymo, tai būna gana sudėtinga ir kartais reikia papildomo paruošimo operacijai, pavyzdžiui, riebalų autotransplantacijos audinių būklei pagerinti.

Moksliniai tyrimai rodo, kad moterys po kurio laiko pasirinkusios krūties rekonstrukciją rezultatu būna patenkintos labiau nei tos, kurios atkurti krūtį ryžtasi per tą pačią operaciją. Pastarosios po operacijos tikisi atsibusti su tokia pat gražia krūtimi, su kokia ir užmigo, bet dažnai nusivilia rezultatu po operacijos, ypač jei turėjo gražias krūtis. Daugelis pacienčių vaizduotėje būna susikūrusios kiek kitokį vaizdą. Tačiau atkurta krūtis neprilygsta natūraliai, tad nusiviliama rezultatu ir suabejojama, kad gal reikėjo visiškai atsisakyti ligos pažeistos krūties. Nepasitenkinimas kyla ir iš artimos aplinkos, nes skirtumas tarp sveikosios ir operuotos krūties būna akivaizdus. Šiuo atveju labai svarbu, kad prieš operaciją gydytojas išsamiai paaiškintų, kokio rezultato galima tikėtis: estetinis vaizdas ir krūties pojūtis būna visai kitoks nei prieš operaciją.

Pacientės pasirinkimui didžiulę įtaką daro pokalbis su gydytoju, tad būtina tinkamai paaiškinti, ko galima tikėtis po operacijos, kad moteris nepuoselėtų pernelyg didelių lūkesčių.

Ar atkurtą krūtį galima vėliau koreguoti, tobulinti, jei netenkina rezultatas?  

Žinoma! Svarbiausia – nebijoti kreiptis, nors kartais aplinkiniai primeta nuomonę: neva po onkologinės ligos moteris turėtų džiaugtis likusi gyva, tad neturi teisės į grožį.

Onkologine liga sirgusios moterys nėra linkusios skųstis ar ieškoti pagalbos, tačiau daug netenkinančių dalykų galima pakeisti taikant mažai invazinius chirurginio gydymo metodus, pavyzdžiui, riebalų autotransplantaciją ar kapsulinės kontraktūros korekciją. Operacijos abiem atvejais nėra techniškai sudėtingos, nereikalauja ilgo gulėjimo ligoninėje ir ilgo nedarbingumo. Tad jei kas nors netenkina, reikia nesivaržyti apie tai pasakyti savo gydytojui.

Labai svarbu atsakomybę už priimtą sprendimą, renkantis operacijos metodą, pasidalinti bent jau pusiau.

Kada po mastektomijos negalima iškart atkurti krūties?

Kaip ir minėjau, tokie atvejai pavieniai. Dažniausiai atkurti krūties negalima dėl garbaus amžiaus, nors situacijų būna įvairių. 75 metų pacientė, kuriai atlikome krūties atkūrimą implantu, iki šiol labai patenkinta rezultatu. Vyresnėms moterims grožis ir estetika kartais būna taip pat svarbu, kaip ir jaunesnėms pacientėms.

Atkurti krūties per tą pačią operaciją negalima dėl gretutinės sunkios patologijos: nekoreguoto cukrinio diabeto, tam tikrų kraujagyslių, reumatinių, autoimuninių ligų, itin retais atvejais, kai pacientės liga būna itin agresyvi ir negalima delsti.

Aktyviai rūkančioms moterims neatliekamos rekonstrukcijos savais audiniais dėl prastos kapiliarinės kraujotakos. Kai pasirenkamas implantas krūties rekonstrukcijai, rūkančiai moteriai kyla didesnė komplikacijų rizika. Yra šalių, kur rūkančioms moterims krūtys griežtai neatkuriamos.

Kai liga pažengus, atlikti poodinę mastektomiją nėra saugu, o moteris pageidauja atkurti krūtį savais audiniais, kartais rekomenduojame tai padaryti baigus gydytis. Tokiu atveju išvengiama pooperacinių komplikacijų, kurios galėtų nutolinti reikalingą gyvybiškai svarbų gydymą.

Kodėl taip svarbu moteriai atkurti pašalintą krūtį?

Krūties atstatymą reikėtų suvokti kaip bet kurios kitos kūno dalies atkūrimą, nors dažnai tai traktuojama kaip užgaida ar noras likti seksualiai patrauklia. Kūne turi vyrauti dermė. Kineziterapeutų atliktos studijos patvirtina, kad, pašalinus vieną krūtį, pažeidžiamas kūno balansas. Jautresniam žmogui net A kaušelio dydžio krūties netektis gali turėti įtakos. Kai pašalinama D dydžio ar didesnė krūtis, gali būti net dviejų kilogramų skirtumas tarp abiejų pusių. Tokiais atvejais primygtinai rekomenduojame nešioti išorinį protezą su liemenėle, tačiau tai nėra tas pas, kūne krūtis prisitvirtina prie krūtinės ląstos raumenų.

Didžiausias trūkumas, kai neatkuriama pašalinta krūtis, – psichologinė trauma. Moksliniame tyrime dalyvavusių moterų patirtis parodė, kad net praėjus 10 metų po krūties pašalinimo psichologinė savijauta tik blogėja.

Gal nenorinčioms krūties atkūrimo kaip išeitis galėtų būti ortopedinė liemenėlė?

Visoms moterims, kurioms krūtis pašalinama dėl vėžio, valstybė kompensuoja išorinį protezą ir ortopedinę liemenėlę kartą metuose. Dabartiniai protezai yra gana modernūs, tad nei žiūrint, nei čiuopiant dažnai nėra skirtumo tarp krūtų. Moterims, kurios griežtai atsisako krūties atkūrimo operacijos, pakanka protezo su ortopedine liemenėle.

Sandra Lukošiūtė-Jokšienė