Genetiniai tyrimai tapo proveržiu gydant vėžį

Atsiradus genetiniams tyrimams, ėmė vystytis personalizuota medicina, gerokai pakeitusi vėžio gydymą, nes genetinių tyrimų pagalba tampa įmanoma kiekvienam pacientui individualiai parinkti jam patį efektyviausią vaistą. Su onkologėmis chemoterapeutėmis Rita Kupčinskaite-Noreikiene ir Jurgita Gudaitiene kalbamės apie tai, kokie yra genetiniai tyrimai ir kuo jie naudingi krūties vėžiu sergančioms pacientėms.

Kaip pasakojo R. Kupčinskaitė-Noreikienė, per pastaruosius kelis dešimtmečius dėl didžiulės mokslo pažangos, padėjusios iššifruoti žmogaus genomą, tapo aiški tūkstančių skirtingų genų, esančių mūsų kūno ląstelėse, funkcija: kaip jie sąveikauja tarpusavyje ir, kiek iš šių genų gali būti susiję su onkologinių ligų išsivystymu.

„Genetiniai tyrimai tampa integruota šiuolaikinės onkologijos ir jos profilaktikos dalimi. Jie vis dažniau ne tik padeda pacientams, sergantiems onkologiniais susirgimais, parinkti individualų gydymą, bet ir nustatyti paveldimus genetinius pokyčius, lemiančius didesnę riziką susirgti vėžiu. Yra žinoma, kad apie 10–15 proc. vėžio atvejų nulemti paveldimų genų mutacijų, perduodamų iš kartos į kartą“, – teigė gydytoja.

Genetinių tyrimų tikslai

Pasak pašnekovės, atliekamų genetinių tyrimų tikslai yra keli. Vienas jų – žmogaus genuose ieškoma specifinių paveldimų pokyčių (kartais vadinamų mutacijomis arba patogeniniais variantais), kurie gali padidinti vėžio riziką.

Nustačius paveldimo vėžio genų pokyčius, tampa žinoma, kad žmogus turi didesnę riziką susirgti vėžiu, palyginti su bendra populiacija. Tiesa, tai nereiškia, kad jis būtinai susirgs. Net ir to paties geno pokyčiai būna skirtingi ir nuo jų priklauso tikimybė ligai išsivystyti. Be to, daug lemia aplinka bei gyvenimo būdas, kitaip tariant, ar susidarys palankios sąlygos navikui atsirasti ir vystytis.

„Šie tyrimai turi būti parinkti gydytojo klinikinio genetiko, o gavus tyrimų rezultatus jie yra išsamiai aptariami ir įvertinamos rizikos net procentine tikimybės išraiška. Kartu aptariamos priemonės, kaip išvengti onkologinio susirgimo. Tokiems pacientams, kuriems nustatoma paveldimo vėžio rizika, svarbi aktyvesnė stebėsena, o kartais ir profilaktinės intervencijos, kad būtų minimalizuota rizika ir išvengta ligos išsivystymo“, – paaiškino R. Kupčinskaitė-Noreikienė.

„Tokiems pacientams, kuriems nustatoma paveldimo vėžio rizika, svarbi aktyvesnė stebėsena, o kartais ir profilaktinės intervencijos, kad būtų minimalizuota rizika ir išvengta ligos išsivystymo“, – aiškina R. Kupčinskaitė-Noreikienė. #vilmafilmaphotography nuotr.

Pašnekovė pabrėžė, kad kartais vėžys gali išsivystyti net ir toje šeimoje, kurioje nėra paveldimų žalingų genetinių pokyčių. Panašių vėžio formų tarp šeimos narių gali sukelti bendra aplinka ar elgesys, pavyzdžiui, tabako vartojimas.

„Tačiau labai svarbu žinoti, kad net ir nenustačius genetinių pokyčių vėžio rizika išlieka, todėl sveikas gyvenimo būdas, dalyvavimas patvirtintose patikros programose yra labai svarbus“, – pabrėžė gydytoja.

Antras genetinių tyrimų tikslas onkologijoje – pacientui, jau sergančiam onkologine liga, parinkti individualų gydymą. Tokiu atveju iš navikinių ląstelių nustatomi genetiniai pokyčiai, kurie yra būdingi konkrečiam navikui ir nebūtinai yra paveldimi.

Viso naviko genomo tyrimo ištyrimas, t. y. daugybinių genų pokyčių, susijusių su vėžiu, nustatymas, yra svarbus ir gali būti taikomas, kai standartinio gydymo galimybės būna išsemtos ir šiuo tyrimu siekiama nustatyti galimus taikinius. Šis tyrimas svarbus ir ankstyvesnėse stadijose, kai nustatomos specifinės retos vėžio rūšys. Kai kuriais atvejais tyrimas naudingas ir diagnozuojant ligą, siekiant prognozuoti jos eigą.

Krūties vėžio atveju – du tyrimų tipai

J. Gudaitienė kolegei paantrino, kad sergant krūties vėžiu galimi tiek genetiniai tyrimai, kuriais nustatoma, ar pacientas turi paveldimą polinkį sirgti vėžiu, tiek tyrimai, kuriais nustatomos naviko ląstelių genetinės savybės.

Pirmu atveju gydytojas genetikas, įvertinęs paciento bei jam nustatyto naviko požymius, paciento šeiminę anamnezę, priima sprendimą dėl genetinio tyrimo atlikimo. Šio tyrimo atlikimui paimamas kraujo mėginys, iš kurio išskiriama ir tiriama paciento genetinė medžiaga.

Antruoju atveju tyrimams atlikti reikalingas navikinis audinys arba navikinės ląstelės. Tai gali būti naviko gabalėlis, paimtas atliekant biopsiją, per operaciją pašalinto naviko medžiaga arba cirkuliuojanti naviko DNR, kuri išskiriama iš paciento kraujo mėginio. Šie tyrimai yra kelių tipų, jų pasirinkimas priklauso nuo ligos stadijos.

Tyrimai esant ankstyvajai ligos stadijai

„Po krūties naviko, turinčio hormoninius receptorius ir neturinčio padidėjusios HER2 receptorių raiškos, pašalinimo ankstyvoje stadijoje gali būti atliekami genominiai tyrimai, kuriais nustatomas naviko genetinių pakitimų rinkinys, pagal kurį įvertinama naviko atsinaujinimo rizika. Šie tyrimai padeda atrinkti pacientes, kurioms naudinga pooperacinė chemoterapija. Lietuvoje kompensuojamas „Prosigna“ tyrimas. Pasaulyje naudojami ir kiti genominiai tyrimai“, – pasakojo gydytoja.

Personalizuota medicina – sparčiai besivystanti sritis, iš kurios ateityje tikimasi dar daugiau naudos.

Sprendimą atlikti genominį tyrimą priima daugiadalykė gydytojų komanda, kurią sudaro krūtų onkochirurgas, onkologas chemoterapeutas, onkologas radioterapeutas, radiologas, patologas bei genetikas. Po operacijos gavus galutinį histologinio tyrimo atsakymą kiekvieno paciento situacija aptariama šios komandos konsiliume. Indikacijos genominiams tyrimams yra patvirtintos sveikatos apsaugos ministro įsakymu. Tyrimas atliekamas gydytojui patologui paruošus medžiagą iš operacijos metu pašalinto naviko ir persiuntus ją į šiuos tyrimus atliekančią laboratoriją.

Jei krūties vėžys išplitęs

Pasak pašnekovės, jeigu nustatomas išplitęs neoperabilus arba metastazavęs krūties vėžys, tikslinga atlikti genetinius tyrimus navikinės medžiagos, gautos atlikus metastatinio židinio ar kelių židinių biopsiją arba vadinamąją „skystą biopsiją“, kai iš kraujo mėginio išskiriama navikinė DNR. Šiais tyrimais gali būti aptikti tam tikrų genų pakitimai, lemiantys aktyvų navikinių ląstelių dauginimąsi ir ligos progresavimą.

„Klinikiniuose tyrimuose patvirtinti taikinių terapijos vaistai gali slopinti ląstelių dalijimąsi, blokuodami tam tikrų genetinių pakitimų aktyvuotas ląstelių ciklo grandis. Šiuo metu, nustačius metastazavusį krūties vėžį, rekomenduojama dėl pakitimų atlikti PIK3CA, AKT, BRCA, PTEN genų tyrimus. Jeigu liga išplito ar progresavo hormoninės terapijos aromatazės inhibitoriumi metu dėl mutacijų rekomenduojama atlikti ESR1 geno tyrimą. Pagal šių tyrimų rezultatus galima parinkti medikamentinį gydymą – taikinių terapiją. Tik dabar šios taikinių terapijos metastazavusiam krūties vėžiui gydyti Lietuvoje nekompensuojamos“, – aiškino J. Gudaitienė.

Gydytoja paminėjo, kad krūties vėžiui gydyti svarbūs molekulinių žymenų tyrimai – estrogenų, progesterono receptorių, žmogaus epidermio augimo faktoriaus – HER2 – raiškos, PDL1, NTRK, mikrosatelitų nestabilumo nustatymas. Pasak jos, anksčiau parenkant krūties vėžio gydymą buvo reikšminga tik padidėjusi HER2 raiška. Klinikiniuose tyrimuose patvirtinus naujos kartos antiHER2 antikūno-vaisto konjugato efektyvumą esant ir žemai HER2 receptorių raiškai, klinikinėje praktikoje tapo aktualus ir žemos HER2 raiškos nustatymas. Šiuo metu laukiama šio preparato įtraukimo į kompensuojamų vaistų sąrašą.

Personalizuotos medicinos perspektyvos

Abi pašnekovės sutiko, kad genetiniais tyrimais paremta personalizuota medicina – sparčiai besivystanti sritis, iš kurios ateityje tikimasi dar daugiau naudos.

„Pagrindinis personalizuotos medicinos principas – kiekvienam pacientui tinkamu laiku skirti efektyviausią gydymą“, – teigia J. Gudaitienė. Asmeninio albumo nuotr.

„Pagrindinis personalizuotos medicinos principas – kiekvienam pacientui tinkamu laiku skirti efektyviausią gydymą. Pasaulyje personalizuota medicina laikoma pagrindine biomedicinos mokslų ir sveikatos apsaugos vystymosi kryptimi. Genetiniai tyrimai būtinai reikalingi, kai yra galimybė pacientus gydyti specifine terapija, kuri gali būti veiksminga tik esant tam tikram genetiniam pakitimui. Jeigu specifinė terapija neprieinama, nekompensuojama, šie genetiniai tyrimai nebūtini, nors ir turi tam tikrą prognozinę vertę“, – teigė J. Gudaitienė.

Pasak R. Kupčinskaitės-Noreikienės, šiuo metu genetiniai tyrimai ne tik padeda parinkti gydymą, bet ir įvertinti ligos prognozę.

„Kai prieš kelis dešimtmečius tik atsirado personalizuota medicina, nustatydavome pavienių genų pokyčius ir skirdavome į taikinį nukreiptą gydymą. Šiuo metu techninės galimybės ir suvokimas apie onkologinių ligų patogenezę labai išsiplėtė. Dabar rutiniškai atliekamų genetinių tyrimų spektras yra labai platus ir jie naudojami kasdieninėje klinikinėje praktikoje. Dėl šių tyrimų mes ne tik galime parinkti konkrečią molekulę ligai gydyti, bet ir prognozuoti konkrečios ligos agresyvumą bei pagal tai parinkti vienokį ar kitokį gydymą. Taip pat galime įvertinti potencialų atskirų vaistų grupių – tokių kaip imunoterapija – efektyvumą konkrečiam pacientui. Tačiau nereikia pamiršti, kad onkologinis susirgimas – dinamiškas procesas ir jam progresuojant gali atsirasti vis naujų genetinių pokyčių, kurie gali lemti atsparumą jau anksčiau taikytoms terapijoms, parinktoms pagal tuometinį naviko profilį. Todėl šiuo metu, ligai progresuojant, gydytojas onkologas, prieš parinkdamas naują gydymą, įvertina poreikį pasitikrinti naviko genetinius pokyčius“, – pasakojo pašnekovė.

Taigi genetinių tyrimų poreikis, pasak gydytojos, ateityje tik augs ir gali būti, kad tam pačiam pacientui jų prireiks kiekvieną kartą naujai parenkant gydymą, kai liga progresuoja ar atsinaujina. Kuriamos ir ankstyvosios diagnostikos strategijos, kurių tikslas – nustatyti ar įtarti ligą iš kraujyje cirkuliuojančio naviko DNR. Ateityje galbūt genetiniais tyrimais, šalia radiologinių, bus remiamasi vertinant atsaką į gydymą.

„Tikimės, kad artimoje ateityje kiekvienam išplitusiu vėžiu sergančiam pacientui turėsime sąlygas įgyvendinti genetinį navikinės medžiagos tyrimą atliekant naujos kartos sekoskaitą, t. y. ištiriant tam tikrų genų paletę vienu metu, ir pagal šio tyrimo rezultatus parinkti ir skirti efektyviausią gydymą“, – kolegei antrino J. Gudaitienė.

Inga Saukienė